类案检索:建筑企业雇主责任险纠纷案例裁判规则


阅读提示:雇主责任保险是雇主为投保人(被保险人),将雇主对雇员的经济赔偿责任为保险标的一种责任保险。雇主责任保险是一种特殊的责任保险,保险公司承担保险责任的条件,一是作为雇主的被保险人对作为雇员的保险合同第三者依法负有赔偿责任,二是雇主向雇员承担了赔偿责任。

建筑企业,尤其是建筑劳务企业,投雇主责任险或意外伤害险,是企业化解经营风险、降低赔偿责任的重要举措。

北京和铭律师事务所对建筑行业雇主责任保险案例进行类案检索,总结出十条裁判规则,以飨各位读者。

 

裁判规则一:承保人员范围不以《雇主责任保险被保险人员清单》为准,而是以工地实际工作人员为准。虽然保险合同约定了投保人数与人员名单,但是保险合同并非记名保险合同。

典型案例:北京市第四中级人民法院(2018)京04民终144号判决

裁判观点:本院认为,首先,双方签订的保险合同中特别约定,“被保险人发生事故时,以投保人雇佣期间,在工地实际工作人员清单为准,并由投保人提供相应的劳务合同或职工工资表作为依据呈报”。该约定与保险代理人陈某的证人证言能够证实,因本案被保险人为劳务公司,人员变化频繁,不能及时变更承保人名单,本案中永安财险公司的承保人员范围不以附在其后的《雇主责任保险被保险人员清单》为准,而是以工地实际工作人员为准,仅需要提供相应的劳务合同及职工工资表作为依据。一审鸿瑞劳务公司提供了其与邱某签订的劳务合同以及相应的职工工资表,在此情况下,一审法院认定邱某受伤事故属于涉案保险合同的保险范围正确,应予维持。其次,永安财险公司没有足够的证据证明涉案保险合同为记名保险合同,应当对此承担举证不利的后果,提出的涉案保险合同为记名保险合同的主张,本院对其不予支持。

类案:北京市丰台区人民法院(2019)京0106民初11291号判决

 

 

裁判规则二:投保人未提供公安部门(住建部门/安检部门)的事故认定文件,其他证据可以证明雇员伤亡的,保险公司应当承担保险责任。

典型案例:北京市丰台区人民法院(2020)京0106民初24949号判决

裁判观点:当事人双方分歧主要在于,乐邦公司要求国任财保北分支付死亡赔偿金,是否以乐邦公司提供公安机关的事故证明书为必要。对此本院认为,案涉保险条款第二十四约定被保险人请求赔偿时,应向保险人提供包括有关事故证明书在内的相关证明和材料,被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。从前述条款规定来看,被保险人未提供合同约定的相关证明和材料,只有在造成保险人无法核实损失情况的后果时,被保险人才对无法核实部分不承担赔偿责任,而非只要未能提供相关证明和材料,保险人一律不承担赔偿责任,此其一。

综合前述分析,乐邦公司虽未提供公安机关的事故证明书,但根据现有事故证明和材料,可以认定吴某系在乐邦公司雇佣期间遭受意外事故致死,保险合同明确约定了死亡赔偿金为30万元及50万元,未提供公安机关的事故证明书不影响保险人核实损失情况,故该情况不应成为国任财保北分不承担保险责任的事由,其应当按照保险合同的约定支付80万元的保险赔偿金。

裁判规则三:投保人履行如实告知义务限于保险人询问的范围和内容,保险人应当对询问的范围和内容承担举证责任。

典型案例:北京市西城区人民法院(2020)京0102民初35786号判决

裁判观点:南通禾盛公司投保时是否违反如实告知义务。保险告知义务指投保人在订立保险合同时,有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。由于投保人保险知识较为缺乏,往往难以判断何者为有关危险估计之重要事实,有受不测损失之虞。我国法律对于如实告知义务采询问告知主义,即告知义务人仅在保险人提出询问时才承担告知义务,且告知范围以询问内容为限。对于哪些内容属于必须告知的重要事实,取决于保险人是否已经进行询问。在此模式下,投保人并不承担判断重要事实的义务,而由保险人决定何者属于重要事实需要对投保人进行询问。本案中,平安保险公司在南通禾盛公司投保时已知晓刁某的职业为电梯安装工人,但其并未提交证据证明其对南通禾盛公司就刁某是否具有电梯安装特种作业证进行了询问,基于此,本院难以认定南通禾盛公司在投保时违反了如实告知义务。

裁判规则四:保险公司未能对免责条款作出足以引起投保人注意的提示、未能举证证明已经履行明确说明义务的,该免责条款不产生法律效力。

典型案例:北京市延庆县人民法院(2021)京0119民初2562号判决

裁判观点:就格式条款进行提示和说明,是保险人的法定义务。根据本案查明的事实,雇主责任保险电子保险单中特别约定1、被保险人的雇员年龄为16-65周岁,为从事《职业分类表》中规定的3-4类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人,其中,未成年人具有合法经济收入来源的规定属于格式条款。在聊城恒基公司投保时,安心财险公司仅仅是将该条款加粗,并没有提供证据证明其通过书面或口头方式向聊城恒基公司作出明确说明,虽然安心财险抗辩称投保人聊城恒基公司是通过网上投保,需要经过告知并同意之后才可投保成功,但并未提交能够证明其所陈述的投保过程的证据,对安心财险公司称已经尽到提示说明义务的抗辩,本院不予支持。

典型案例:北京市丰台区人民法院(2022)京0106民初1044号判决

裁判观点:中华联合财险分公司主张其不应向鼎湖盛源公司承担保险理赔责任的依据在于根据投保单特别约定,鼎湖盛源公司雇员于振海在发生意外事故时属《职业分类表》中第4/6类房屋维修职业人员,不在承保范围内。

对此本院认为,根据投保单《特别约定》第二条:“本保单仅承保《职业分类表》中1-3类职业雇员,对超出投保时约定或隐瞒被保险人真实职业类别的情形时,保险人将根据《保险法》第十六条之规定对发生保险事故不承担赔偿责任”,该条款实质上免除了保险人的保险责任,属于免责条款,中华联合财险公司作为专业保险机构,应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,现投保单、保险单中均未显示对于该免责条款的内容通过字体、大小、颜色等方式提醒投保人注意,且现有证据不足以证明中华联合财险公司已经就职业分类及免除己方责任的条款内容向鼎湖盛源公司作出提示或者已尽解释说明义务,对此中华联合财险公司应承担不利后果。

因此,该条款对鼎湖盛源公司不产生效力,中华联合财险公司关于事故发生时于振海从事的工作并非1-3类职业故不予赔偿的辩称意见依据不足,本院不予采纳。

典型案例:北京市西城区人民法院(2022)京0102民初23745号判决

裁判观点:雇主责任险保单第十四条第2款约定,被保险人必须按实际从事行业及职业投保,且必须符合平安《职业分类表》中可保职业分类。如在出险时被保险人实际从事的职业分类等级高于本保单列明承保的职业分类等级,保险人不承担保险责任。该条款系免除保险人责任的格式条款,被告未对该条款进行形式上的特殊处理,保单中亦未列明职业类别并对职业类别进行解释说明。

被告以保单中载明的被保险人职业类别与保险事故发生时被保险人实际从事的职业类别不符而拒保,但根据本院查明的情况来看,李德峰是通过案外人投保,在投保时已明确告知从事的职业是门窗安装。被告作为保险人,应该掌握投保过程及保单签约的细节,并就是否尽到说明义务承担举证责任,但被告未向本院提交证据证明曾对李德峰选择的职业类别与其雇员实际从事的职业类别不符提出异议,亦未提交证据证明就免租条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向李德峰作出常人能够理解的解释说明的。故,本院认为平安财保公司在投保时未对案涉免责条款履行明确的提示说明义务,案涉条款不产生法律效力。

典型案例:北京市西城区人民法院(2022)京0102民初24035号判决

裁判观点:平安保险公司以艺融公司雇员张洋洋从事高处作业但没有高处作业许可证,违反强制性规定为由拒绝承担保险责任,对此本院认为,保险单及保险条款中并未约定雇员从事高处作业必须具有高处作业许可证否则保险公司不承担保险责任。在保险合同对此未进行明确约定的情况下,平安保险公司的该项拒赔理由,本院不予采信。艺融公司的雇员张洋洋在工作过程中受伤,且已进行工伤认定及伤残等级认定,平安保险公司应当对艺融公司应向张洋洋承担的法定赔偿责任,支付相应保险金。

 

 

裁判规则五:被保险人怠于请求保险金,雇员有权直接请求保险人给付保险金。

典型案例:北京市西城区人民法院(2022)京0102民初23745号判决

裁判观点:《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定,责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。事故发生之后,原告被认定为工伤,现原告医疗费用,伤残情况均已确认,李德峰作为雇主,未履行赔偿义务,在被告拒赔之后,亦未采取其他积极方式向被告主张赔偿金,故本案原告有权提起本案诉讼。

裁判规则六:雇员在工作时间、工作地点突发疾病,属于“不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件”,符合保险条款定义的意外事故。

典型案例:北京金融法院(2021)京74民申47号裁定

裁判观点:平安雇主责任保险条款A款第三条约定,“在保险期间内,被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或者死亡,符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:……”该条款第五条第六项约定,被保险人现任的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。该条款释义部分载明,意外事故指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。

本案中,现有的诊断证明、居民死亡医学证明等资料载明,张福玲系2020年8月20日在工作场所无明显诱因心脏猝死,符合上述释义条款中关于“意外事故”的定义,且平安保险未能举证证明张福玲的心脏猝死系因疾病造成从而构成免责事由,故江苏浩特公司基于张福玲死亡所应承担的赔偿责任属于平安保险公司应当承担的保险赔偿范围。

同时,根据《工伤保险条例》第三十九条之规定,职工因工死亡,其近亲属有权取得丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。结合相关地区的计算标准,江苏浩特公司支付给张福玲家属的100万元赔偿金属于合理范围,江苏浩特公司亦已将上述款项汇入了张福玲家属指定的账户。

综上,平安保险的再审事由不能成立。裁定如下:驳回中国平安财产保险股份有限公司北京分公司的再审申请。

裁判规则七:挂靠人与被挂靠人具有利益一致性,挂靠关系不能构成保险公司拒赔的理由。

典型案例:贵州省遵义市中级人民法院(2020)黔03民终942号判决

裁判观点:雇主责任条款所称工作人员,是指与被保险人存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者,杨永茂虽然与凯通公司并未签订劳动合同,但其在凯通公司承建的项目工地上施工,应认定为雇主责任条款所称的凯通公司的工作人员。且所举证据也无法证明凯通公司与案外人陈廷均之间系挂靠关系,即使双方是挂靠关系,杨永茂在以凯通公司名义承建的工地上在工作时间内突发疾病死亡,凯通公司作为被挂靠人也应与挂靠人承担连带赔偿责任,故凯通公司对杨永茂的死亡承担赔偿责任并无不妥。

典型案例:宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院(2022)宁02民再34号判决

裁判观点:关于第三人张某三与再审申请人学建公司之间的挂靠关系能否构成保险公司拒赔的理由。

首先,挂靠人对外是以被挂靠人名义进行活动,外观上的活动与被挂靠人具有利益一致性,挂靠人进行与挂靠相关的活动导致损害产生时,可以视为被挂靠人的组成人员,即挂靠人与被挂靠人对外系作为一个整体承担相关权利义务,挂靠人或者被挂靠人一方的行为即代表整体。因此,于本案而言,张某三挂靠学建公司,借用学建公司名义承包案涉房屋拆除工程,案外人张国军因在案涉房屋拆除工程中摔伤遭受损害,被挂靠人学建公司与挂靠人张某三对案外人张国军的损害共同承担赔偿责任,张国军对学建公司和张某三依法享有赔偿请求权。

其次,挂靠人与被挂靠人之间对外具有保险利益的一致性。于本案而言,张某三作为个人,无法投保涉案雇主责任保险,其以学建公司名义购买保险的目的是分散其对雇员的赔偿风险,而学建公司愿意以其名义购买雇主责任保险,也是为了分散对工人可能发生的赔偿风险。因此,作为挂靠人的张某三与作为被挂靠人的学建公司之间对外具有保险利益的一致性。

其三,案涉保险事故未超出保险公司的风险预期。本案中,学建公司在投保雇主责任险时,雇员包括张某三雇佣的案外人张国军,张国军也是在从事学建公司承包的房屋拆除工程中受伤,因此,案涉保险事故的发生在保险公司订立保险合同时的预期范围内。

其四,保险公司与学建公司在案涉保险合同中没有将挂靠承包(揽)工程作约定为保险公司的免责事由。因此,无论张国军是受雇于张某三,还是受雇于学建公司,与案涉保险事故的发生没有直接关联,第三人张某三与再审申请人学建公司之间的挂靠关系不能构成保险公司拒赔的理由。

裁判规则八:被保险人实施转包、违法分包,与实际施工人承担连带赔偿责任,但第三者不是被保险人的雇员,保险公司不承担保险责任。

典型案例:成都市锦江区人民法院(2019)川0104民初6448号判决

裁判观点:原、被告双方争议焦点在于伤者郑启茂是否是新正鑫建筑公司的雇员。(2018)黔0321民初2320号民事判决及(2018)黔03民终5664号民事判决,均认定司海龙与伤者郑启茂系雇佣关系,司海龙作为雇主应当承担侵权损害赔偿责任,新正鑫建筑公司在一审、二审中均否认与郑启茂系雇佣关系,一、二审判决新正鑫建筑公司承担连带赔偿责任是基于新正鑫建筑公司将涉案工程发包给没有资质的司海龙,而并非基于与郑启茂存在雇佣关系。故本院认为郑启茂与新正鑫建筑公司不构成雇佣关系,郑启茂并非新正鑫建筑公司的雇员,郑启茂的损害赔偿不符合保险条款的约定,不属于保险赔偿范围,被告浙商财保锦江支公司不承担保险责任。

典型案例:四川省通江县人民法院(2020)川1921民初276号判决

裁判观点:本院(2019)川1921民初187号民事判决书判决四川友合建筑工程有限公司通江分公司承担连带责任是因为四川友合建筑工程有限公司通江分公司将部分工程违法分包给不具备相关资质的杜成才,应当承担连带责任,据此,陈贵林不是原告四川友合建筑工程有限公司通江分公司雇员,同时,事故时陈贵林已年满65周岁,亦不属于中国平安财产保险股份有限公司《平安雇主责任保险条款(C款)》中所指的“雇员”,被告中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司不应当承担赔偿责任。同时保险条款特别约定“未取得特种作业证进行特种作业操作引起的意外事故,保险公司不承担保险责任”,杜成才未取得机动车驾驶证驾驶车辆致事故发生,根据本约定,被告中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司亦不应当承担赔偿责任。

 

 

裁判规则九:雇主责任险是被保险人根据法律规定及劳动合同应承担的经济赔偿责任,由保险公司在规定赔偿限额内进行赔偿的一种险种,因此,保险公司在雇主责任险中需承担的保险金额需结合保险合同约定的赔偿限额及用人单位应负担的法定赔偿金额进行确定。

典型案例:北京市西城区人民法院(2022)京0102民初23745号判决

裁判观点:关于医疗费用,原告向本院提交了住院及门诊的费用票据,被告对医疗票据无异议,本院对此予以确认,医疗费用已经超过保单约定上限,被告应向原告支付医疗费用2万元。

关于伤残费用,温州市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力初次鉴定结论书,原告构成八级伤残,被告对此不予认可,但未向本院提出鉴定申请,本院对于原告的伤残等级予以确认,按照保单约定,被告应向原告支付伤残费用6万元。

关于一次性伤残就业补助金,保险单中约定一次性伤残就业补助金赔偿标准按员工离职时出险地区《工伤保险条例》规定确定赔偿金额,但各级伤残最高赔偿限额为:十级1.8万元,九级3.6万元,八级5.4万元,七级7.2万元,六级9万元,五级10.8万元。浙江省2020年城镇单位在岗职工年平均工资为111722元,折合每月9310元,原告构成八级伤残,一次性伤残就业补助金为7个月工资,共计65170元,该金额超过保单约定上限,故被告应向原告支付一次性伤残就业补助金5.4万元。

典型案例:北京市西城区人民法院(2022)京0102民初24035号判决

裁判观点:平安保险公司辩称伤残赔偿金仅指工伤保险待遇中的一次性伤残补助金,艺融公司则认为应包含工伤保险待遇的各个项目。对此本院认为,保险条款中对于伤残赔偿金的具体含义并未做出约定,仅约定按照伤残等级比例支付。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中,关于伤残赔偿金的含义双方有争议,无法确认伤残赔偿金就是一次性伤残补助金的情况下,按照有利于被保险人的原则,应当认定工伤保险待遇项目属于伤残赔偿金的范畴。关于赔偿比例,平安保险公司辩称按照保险条款尾页的伤残比例表,七级伤残赔偿比例为15%,但是艺融公司认为应当按照保单特别约定处记载的七级伤残赔偿比例为40%计算,本院认为保险条款为平安保险公司提供的针对不特定主体的格式条款,而特别约定系针对案涉保单所做出的特殊约定内容,两者不一致时,应当以特别约定记载的内容为准。因此,七级伤残的伤残赔偿金限额应为保险金额的40%,即32万元。基于此,关于一次性伤残补助金,按照《工伤保险条例》第三十七条规定,七级伤残为13个月的本人工资,故艺融公司向张洋洋支付12万元(9230.77*13=120000元)不违反法律规定。

关于一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金,《工伤保险条例》规定具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。而根据《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十七条,七级伤残的一次性工伤医疗补助金为12万元,一次性伤残就业补助金为4.5万元,艺融公司按照该标准支付,本院不持异议。

关于停工留薪期工资,《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十五条规定,工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构,或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。本案中医院出具的诊断证明为休息2月,同时张洋洋住院天数50天,故艺融公司主张停工留薪期工资为2万元,本院不持异议。

关于住院伙食补助费,艺融公司未举证证明其支出1.2万元的具体依据,本院按照每日100元酌定为5000元。

关于交通食宿费,张洋洋并未前往统筹地区以外就医,该部分费用本院不予支持。

关于护理费,艺融公司主张1万元,结合张洋洋受伤情况及住院天数,本院对该金额予以支持。

关于营养费,医院并无加强营养医嘱,本院对该费用不予支持。

因此,艺融公司应承担的法定赔偿金额为32万元,平安保险公司在伤残赔偿金项下应向艺融公司支付32万元。

裁判规则十:雇员获得工伤保险待遇,相应免除了雇主的赔偿责任,雇主额外支付的款项,保险公司不承担保险责任。

典型案例:江苏省南通市中级人民法院(2020)苏06民终546号判决

裁判观点:案涉保险系责任保险,保险标的是被保险人可能依法向第三人承担的民事赔偿责任。责任保险属于财产保险,损失补偿原则是其基本原则之一,即保险赔偿限于弥补被保险人遭受的实际损失;而该损失系基于被保险人依照法律规定,应当向第三人承担的民事赔偿责任。

本案中,翟德福已被相关部门认定为工伤,其因工伤事故遭受的人身损害,已按照工伤相关规定处理,获得了相应的赔偿。而对于工伤保险之外50万元的构成,利恒公司并未能明确陈述其所指向的费用项目,也未能举证证明属于其应当承担的民事责任的范围,故其要求保险公司支付该部分保险金缺乏依据,本院不予支持。

典型案例:江苏省常州市中级人民法院(2022)苏04民终317号判决

裁判观点:本案中,张伟冬、张金武已被相关部门认定为工伤,其因工伤事故遭受的人身损害,已按照工伤相关规定由工伤保险基金进行了工伤保险待遇的支付;死者家属先前已与明达电梯公司达成“180万元/人为一次性完全处理、家属不得再向明达电梯公司及任何第三人主张任何赔偿和补偿”约定,故上述发放在后的工伤保险待遇实质上必将完全填补应由明达电梯公司承担的雇主责任。对于明达电梯公司自愿赔偿的180万元/人的构成,明达电梯公司未能明确陈述其所指向的费用项目,也未能举证证明还有其他部分属于其应当承担的民事责任范围,故明达电梯公司要求保险公司支付200万元保险金缺乏合同和法律依据,本院对该诉讼请求不予支持。

法官寄语:需要指出的是,目前,我国保险市场繁荣,保险种类丰富,保险公司在投保人投保时,应当本着最大诚信原则,向投保人推荐适合的保险类型,并就保险标的及保险责任范围向投保人进行充分的说明,尤其应当注意厘清责任保险与人身保险之差异。就本案而言,企业在已参加工伤保险的情况下再投保雇主责任险,那么在职工构成工伤并从工伤保险基金获得相应赔偿后,保险公司可能将不会承担支付保险金的责任,而保险公司并无证据证明其已就此向投保人进行了说明,也未就投保人是否已参加工伤保险进行询问,这显然将导致理赔结果与投保人的预期存在差距。保险公司应以本案为诫,加强对保险从业人员的培训教育,认真、全面、善意地履行其应承担的义务。(整理/北京和铭律师事务所)

 

 

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